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    1. IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE

    Fecha:

    2. IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO

    Clasificación

    Monto reclamado

    Descripción

    3. DETALLE DE LA RECLAMACIÓN Y PEDIDO DEL CONSUMIDOR

    Reclamación

    Pedido

    Detalle

    4. OBSERVACIONES Y ACCIONES ADOPTADAS POR EL PROVEEDOR

    Fecha de Comunicación de la Respuesta

    Observaciones del prestador